Polskie Towarzystwo Badań nad Snem
Prezes: dr hab. med. Szczepan Cofta
Adres Sekretariatu Towarzystwa: Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu ul. Szamarzewskiego 84, 60-569 Poznań
tel.: 61 854-93-88, e-mail: pulmo@ump.edu.pl; www: www.medycynasnu.pl
Konto bankowe Towarzystwa: Bank Pekao S.A., VIII Oddział w Warszawie 
10124011121111000001659209, KRS: 0000113687,  NIP: 5261689931, REGON: 010881926 

ZGŁOSZENIE CZŁONKOSTWA
Zgłaszam chęć przystąpienia do Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem
i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu Towarzystwa.

Imię i Nazwisko .........................................................................................................
Zawód ........................................................................................................................
Specjalizacja ..............................................................................................................
Tytuł/Stopień naukowy ……………………………………….................................
Adres do korespondencji ...........................................................................................
Miejsce pracy (adres) ................................................................................................
....................................................................................................................................
Telefon ................................................... Faks ..........................................................
e-mail .........................................................................................................................
Imię i Nazwisko Członka wprowadzającego: ...........................................................
....................................................................................................................................
(proszę wpisać dane osoby, która udzieli Zarządowi Towarzystwa informacji o Kandydacie)

Zakres zainteresowań:
•	Fizjologia snu zwierząt
•	Fizjologia snu Człowieka
•	Chronobiologia
•	Praca zmianowa
•	Metodologia badań snu
•	Pierwotne zaburzenia snu
•	Zaburzenia oddychania w czasie snu
•	Zaburzenia snu w chorobach psychicznych
•	Zaburzenia snu w chorobach somatycznych
•	Zaburzenia snu w neurologii
•	Farmakologia snu
•	Inne – jakie .........................................................................................................
Zakres metod stosowanych w badaniach własnych
•	Polisomnografia pełna
•	Pulsoksymetria
•	Aktygrafia
•	Inne – jakie .........................................................................................................

Gotowość nawiązania współpracy z innymi ośrodkami w zakresie ......................................
................................................................................................................................................. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji celów statutowych Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne.
Administratorem danych jest sekretarz Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem.

..................................................				...................................................
    data								podpis