Polskie Towarzystwo Badań nad Snem
Prezes: Dr. n. med. Wojciech Jernajczyk
Adres Sekretariatu Towarzystwa: Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zakład Neurofizjologii Klinicznej, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel.: 22 4582-713, fax: 22 4582-817
e-mail: neurofiz@ipin.edu.pl; strona internetowa: www.medycynasnu.pl
Konto bankowe Towarzystwa: Bank Pekao S.A., VIII Oddział w Warszawie 
10124011121111000001659209

ZGŁOSZENIE CZŁONKOSTWA
Zgłaszam chęć przystąpienia do Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem
i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu Towarzystwa.

Imię i Nazwisko ........................................................................................................
Zawód ........................................................................................................................
Specjalizacja ..............................................................................................................
Tytuł/Stopień naukowy ………………………………………..................................
Adres do korespondencji ...........................................................................................
Miejsce pracy (adres) .................................................................................................
....................................................................................................................................
Telefon ................................................... Faks ...........................................................
e-mail .........................................................................................................................
Zakres zainteresowań:
•	Fizjologia snu zwierząt
•	Fizjologia snu Człowieka
•	Fizjologia porównawcza
•	Chronobiologia
•	Praca zmianowa
•	Metodologia badań snu
•	Pierwotne zaburzenia snu
•	Zaburzenia oddychania w czasie snu
•	Zaburzenia snu w chorobach psychicznych
•	Zaburzenia snu w chorobach somatycznych
•	Zaburzenia snu w neurologii
•	Farmakologia snu
•	Inne – jakie .........................................................................................................
Zakres metod stosowanych w badaniach własnych
•	Polisomnografia pełna
•	Pulsoksymetria
•	Aktygrafia
•	Wideometria
•	Inne – jakie .........................................................................................................
Gotowość nawiązania współpracy z innymi ośrodkami w zakresie ......................................

................................................................................................................................................. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji celów statutowych Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne.
Administratorem danych jest sekretarz Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem.

..................................................				...................................................
    data								podpis